Inicidencia

Hace referencia al número de casos nuevos de una enfermedad o evento que se producen en un periodo de tiempo determinado. La incidencia acumulada estima el riesgo de desarrollar un determinado resultado de salud en un grupo de población o cohorte; así, hace referencia a la probabilidad de que un individuo desarrolle la enfermedad o evento en un periodo determinado (riesgo individual de enfermar). Los investigadores identifican cuántas personas que no tenían el resultado en salud estudiado al inicio del periodo, desarrollan el resultado durante el periodo de seguimiento. Si es posible seguir a todos los individuos de la cohorte durante un periodo de tiempo determinado, la incidencia acumulada es el número de eventos que ocurren durante ese periodo en relación con el total de la población que estamos siguiendo.

Cuando se calcula la incidencia acumulada, el resultado siempre debe ir acompañado del periodo de tiempo de seguimiento al que hace referencia para que tenga significado. Por ejemplo, el riesgo de desarrollar EPOC de una cohorte de trabajadores del sector metalúrgico es diferente si el seguimiento es de 1 año que si los seguimos 20 años. La incidencia acumulada se utiliza cuando se considera que todos los individuos de la población están en riesgo del evento de salud que se investiga, como en un estudio de cohortes prospectivo en el que la población es fija.

Como la incidencia acumulada es una proporción (los casos nuevos aparecen entre los sujetos sanos al inicio), su valor oscila entre 0 y 1 (o de 0 a 100 expresado en porcentaje). Cuanto mayor sea el seguimiento, mayor será generalmente la incidencia acumulada. Por ejemplo, la incidencia de mortalidad a un año en una población será baja, mientras que será del 100% al cabo de 120 años. Una particularidad de la incidencia acumulada es que en su numerador se contabilizan el número de personas que sufren el evento por primera vez durante el tiempo de seguimiento, no el número total de episodios que experimentan. Por ejemplo, si se sigue a una población durante un año para calcular la incidencia acumulada de catarros, las personas que no hayan presentado ningún catarro no se contabilizarán en el numerador, mientras que aquellas que hayan presentado varios catarros se contabilizarán una sola vez. Por tanto, la incidencia acumulada tiene en cuenta cuántas personas han presentado al menos un episodio, pero no el número total de episodios que ha sufrido cada persona. Esta es una de las diferencias con la tasa de incidencia, que permite contabilizar los episodios recurrentes y relacionarlos con el tiempo-persona en riesgo.

Ejemplo. Calculemos la incidencia acumulada (riesgo) de cáncer de mama posmenopáusico en España en un periodo de seguimiento de 10 años. La población en riesgo no incluiría a las mujeres que a inicio del estudio eran premenopáusicas, a las mujeres a las que se había extirpado quirúrgicamente las mamas, ni a las mujeres con un diagnóstico previo de cáncer de mama. Así, el denominador se fijaría en 40.000 mujeres tras eliminar a las anteriores. Después de 10 años de seguimiento se identificaron 1.000 casos nuevos de cáncer de mama a través del Registro de Cáncer. La incidencia acumulada es, por tanto, 1.000/40.000 = 0,025. Este valor es el riesgo de desarrollar cáncer de mama posmenopáusico a lo largo de un periodo de 10 años. Otra interpretación es que una mujer seguida durante 10 años tendría una probabilidad (riesgo) de cáncer de mama de 0,025. Como es una proporción, no tiene unidades y puede expresarse como un porcentaje (2,5 %) o por 100.000 mujeres (2.500 casos por 100.000 mujeres tras 10 años de seguimiento). Para que tenga significado hay que indicar siempre el periodo de tiempo al que se refiere.

Tener en cuenta. La incidencia acumulada se calcula a partir de una población definida al inicio del período de seguimiento. Por tanto, el denominador está constituido por las personas que, en ese momento, están libres de la enfermedad o del evento de salud de interés y pueden desarrollarlo. Como la población es fija, no se permite incorporar a ningún individuo en el denominador una vez iniciado el periodo de observación, y en el numerador solo se pueden incluir individuos que formaban parte de esa población fija al inicio del seguimiento y estaban libres de esa enfermedad o evento objeto de estudio. El cálculo de la incidencia acumulada exige establecer si todas las personas del denominador desarrollan o no el evento durante el periodo de estudio. Es decir, hay que hacer un seguimiento de toda la población para obtener información sobre la aparición de la enfermedad o evento. Esto puede ser difícil de lograr, especialmente cuando el período de seguimiento es muy largo porque algunas personas pueden abandonar el estudio, trasladarse a otra área geográfica o fallecer antes de que finalice el período de seguimiento. En el ejemplo previo del cálculo de la incidencia de cáncer de mama posmenopáusico, aunque los investigadores pudiesen identificar todos los cánceres diagnosticados dentro del área estudiada, podría suceder que algunas mujeres se hayan trasladado y los cánceres diagnosticados serían desconocidos para los investigadores. También podría ocurrir que otras mujeres hubiesen fallecido antes del final del periodo de seguimiento, sin que se disponga de información completa sobre su diagnóstico. En el cálculo anterior simplemente se contó el número de casos (mujeres que sufrieron cáncer de mama) en el periodo de seguimiento de 10 años (n = 1.000) y se dividió entre el número de mujeres en riesgo (n = 40.000). El supuesto implícito de ese cálculo es que cada una de las 40.000 mujeres fue «observada» durante los 10 años completos, algo que difícilmente puede ser cierto. Además, para poder formar parte de la población de riesgo (denominador), debes estar libre de la enfermedad a inicio del periodo de seguimiento. En numerosos estudios se asume que los sujetos no diagnosticados con la enfermedad al inicio están “sanos”. En el ejemplo anterior, se suele asumir que esas mujeres posmenopáusicas están “sanas de cáncer de mama” pero no se ha verificado esta situación con una mamografía, por ejemplo.

La mayoría de las regiones en las que vivimos y trabajamos contienen poblaciones dinámicas: las personas entran y salen de un área. Algunos individuos que no estaban en la población de estudio en el periodo basal (inicio del estudio) pueden trasladarse al área donde se realiza el estudio y enfermar; entonces el numerador aumenta, pero el denominador puede que no. A la inversa, si un individuo se traslada una vez iniciado el seguimiento a otro lugar y desarrolla allí la enfermedad, se contaría en el denominador pero no en el numerador. Una solución al problema de la movilidad geográfica y de las pérdidas de seguimiento es utilizar las tasas como indicador de riesgo. La principal salvedad es que las tasas solo pueden usarse para estimar el riesgo cuando el periodo de seguimiento es corto y la tasa de enfermedad en ese intervalo es relativamente constante. Nos podemos encontrar con tasas de incidencia calculadas con la población media como denominador, en lugar de la población en riesgo. Esta distinción es importante en las enfermedades que confieren inmunidad permanente frente a la reaparición pero en las enfermedades crónicas, a las que la mayoría de las personas parecen susceptibles, la diferencia es menos importante.